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不良反应报告
Adverse Reaction Report
填报说明
1. 报告表涉及隐私信息，我们将做好信息维护与保密！
2. 详细请下载左侧PDF文件(药物不良反应填报说明）。
3.如果能提供原始报告/病例表，请直接滑至底部“附件”处点击"上传附件"。
患者信息
*
患者姓名：
*
性别：
男
女
出生年月日：
（格式：2019-10-10）
*
年龄：
原患疾病：
*
过敏史：
有
无
*
既往药品不良反应：
有
无
*
联系电话：
*
不良反应：
怀疑药品信息
*
药品名称：
*
批准文号：
*
*
生产厂家：
*
治疗疾病：
*
给药途径：
*
单次剂量：
*
给药频次：
*
用药开始时间：
（格式：2019-10-10）
*
用药结束时间：
*
用药持续时间：
（分/小时/天）
并用药信息
*
药品名称：
*
批准文号：
*
生产厂家：
*
治疗疾病：
*
给药途径：
*
单次剂量：
*
给药频次：
*
用药开始时间：
*
用药结束时间：
用药持续时间：
（分/小时/天）
不良反应
*
不良反应名称：
*
不良反应开始时间：
*
不良反应结束时间：
*
严重性：
是
否
*
结果：
痊愈
好转
未好转
不祥
有后遗症
死亡
*
不良反应过程描述：
报告人信息
您是否愿意留下上报信息，方便我们核实并为您提供更好地服务：
是
否
温馨提示：报告者信息为隐私信息，我公司将做好信息维护与保密。
附件（药品照片、原始病例或其他相关材料）
格式要求：可以上传图片、压缩包、PDF、Word等
上传附件
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