云南天佑熊业
走进天佑
公司简介
董事长致辞
公司文化
发展历程
荣誉资质
互联网药品信息资格服务证
新闻中心
公司动态
行业新闻
媒体报道
产品中心
熊胆粉
熊胆粉（冻干）
人力资源
用人理念
人才招聘
联系我们
联系方式
不良反应报告
不良反应报告
Adverse Reaction Report
填报说明
1. 报告表涉及隐私信息，我们将做好信息维护与保密！
2. 详细请下载左侧PDF文件(药物不良反应填报说明）。
3.如果能提供原始报告/病例表，请直接滑至底部“附件”处点击"上传附件"。
患者信息
*
患者姓名：
*
性别：
男
女
出生年月日：
（格式：2019-10-10）
*
年龄：
原患疾病：
*
过敏史：
有
无
*
既往药品不良反应：
有
无
*
联系电话：
*
不良反应：
怀疑药品信息
*
药品名称：
*
批准文号：
*
*
生产厂家：
*
治疗疾病：
*
给药途径：
*
单次剂量：
*
给药频次：
*
用药开始时间：
（格式：2019-10-10）
*
用药结束时间：
*
用药持续时间：
（分/小时/天）
并用药信息
*
药品名称：
*
批准文号：
*
生产厂家：
*
治疗疾病：
*
给药途径：
*
单次剂量：
*
给药频次：
*
用药开始时间：
*
用药结束时间：
用药持续时间：
（分/小时/天）
不良反应
*
不良反应名称：
*
不良反应开始时间：
*
不良反应结束时间：
*
严重性：
是
否
*
结果：
痊愈
好转
未好转
不祥
有后遗症
死亡
*
不良反应过程描述：
报告人信息
您是否愿意留下上报信息，方便我们核实并为您提供更好地服务：
是
否
温馨提示：报告者信息为隐私信息，我公司将做好信息维护与保密。
附件（药品照片、原始病例或其他相关材料）
格式要求：可以上传图片、压缩包、PDF、Word等
上传附件
提交
重置
